Pflegebedürftigkeit: Wann erhalten Sie Leistungen der Pflegekasse?

Kurz und knapp

  1. Als Pflegebedürftigkeit lässt sich grundsätzlich ein Zustand beschreiben, in dem eine Person aufgrund einer Krankheit oder Behinderung ihren Alltag nicht selbstständig bewältigen kann.
  2. Die Anerkennung einer Pflegebedürftigkeit gemäß der Definition des Sozialgesetzbuches bildet die Grundlage für Ansprüche gegenüber der Pflegekasse.
  3. Abhängig vom Ausmaß der Bedürftigkeit erfolgt die Einteilung in fünf Pflegegrade.
Wann ist man pflegebedürftig? Die Antwort auf diese Frage liefert der nachfolgende Ratgeber.

Wann ist man pflegebedürftig? Die Antwort auf diese Frage liefert der nachfolgende Ratgeber.

Früher oder später kann aufgrund von Krankheit oder Alter der Fall eintreten, dass wir dauerhaft nicht mehr dazu in der Lage sind, den Alltag eigenständig zu meistern. Die daraus resultierende Notwendigkeit von Hilfe oder Pflege, bezeichnet der Gesetzgeber als Pflegebedürftigkeit und koppelt daran den Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse.

Was bedeutet Pflegebedürftigkeit nach SGB XI?

Wer ist pflegebedürftig? In Deutschland ist dies im Sozialgesetzbuch definiert.

Wer ist pflegebedürftig? In Deutschland ist dies im Sozialgesetzbuch definiert.

Wer sich einen Arm bricht, ist im Alltag eingeschränkt und in manchen Situationen auf die Hilfe von anderen angewiesen. Allerdings handelt es sich dabei nicht um die Form von Pflegebedürftigkeit, welche die Pflegeversicherung beschreibt.

Um eine mögliche Unsicherheit beim Begriff zu vermeiden, hat der Gesetzgeber anhand genauer Kriterien eine Definition für die Pflegebedürftigkeit festgelegt. Niedergeschrieben ist diese in § 14 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) „Begriff der Pflegebedürftigkeit“. Darin heißt es:

Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.

Wann gemäß dieser Definition tatsächlich eine Pflegebedürftigkeit vorliegt, entscheidet schlussendlich die zuständige Pflegekasse, bei der ein Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit gestellt wurde.

Zusätzlich zu den gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen muss die betroffene Person auch lang genug pflegeversichert sein, um Leistungen der Pflegekasse zu erhalten. Dies ist der Fall, wenn Sie innerhalb der letzten zehn Jahre für mindestens zwei Jahre in die Pflegeversicherung eingezahlt haben.

Wie läuft das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit ab?

Die verschiedenen Stufen der Pflegebedürftigkeit werden in Pflegegraden bemessen.

Die verschiedenen Stufen der Pflegebedürftigkeit werden in Pflegegraden bemessen.

Haben Sie einen Antrag zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und damit einhergehende Leistungen der Pflegekasse beantragt, beauftragt diese den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Begutachtung.

Bei dieser Begutachtung geht es darum, die Pflegebedürftigkeit und den Pflegeaufwand im Einzelnen zu ermitteln. Dafür prüft der Gutachter die Fähigkeiten und Fertigkeiten in folgenden Lebensbereichen:

  1. Mobilität: körperliche Beweglichkeit, wie selbstständiges Aufstehen oder Treppensteigen
  2. Geistige und kommunikative Fähigkeiten: Verstehen und Sprechen, wie eine zeitliche und örtliche Orientierung oder die Teilnahme an Gesprächen mit anderen Menschen
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlage: Belastungen, wie Unruhe in der Nacht, Ängste, Aggressionen oder Abwehrreaktionen gegenüber Maßnahmen der Pflege
  4. Selbstversorgung: selbstständige Bewältigung des Alltags, zum Beispiel bei der Nahrungsaufnahme, der Körperreinigung oder dem Ankleiden
  5. Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Belastungen: Medikamenteneinnahme, Umgang mit Hilfsmitteln und Kontrolle des Gesundheitszustands, wie die Messung des Blutzuckerspiegels
  6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: selbstständige Organisation des Tagesablaufs sowie die Fähigkeit mit anderen Menschen in direkten Kontakt zu treten

Für jeden Lebensbereich verteilt der Gutachter je nach Ausmaß der Selbstständigkeit Punkte, sodass sich am Ende anhand der Gesamtpunktzahl der Grad der Pflegebedürftigkeit ermitteln lässt. Dabei gilt folgender Grundsatz: Je höher die Anzahl der bei der Begutachtung ermittelten Punkte, desto größer ist der Unterstützungsbedarf und desto höher ist der Pflegegrad.

Nach der Begutachtung informiert Sie die Pflegekasse mit einem Bescheid über die Anerkennung oder Ablehnung eines Pflegegrades. Ein positives Ergebnis berechtigt dabei zur Inanspruchnahme von Leistungen der Pflegekasse aufgrund der Pflegebedürftigkeit.

Welche Leistungen können Sie bei Pflegebedürftigkeit erhalten?

Pflegebedürftigkeit: Wer zahlt für die notwendige Versorgung und Betreuung?

Pflegebedürftigkeit: Wer zahlt für die notwendige Versorgung und Betreuung?

Durch die Anerkennung eines Pflegegrades steht Ihnen grundsätzlich eine finanzielle Hilfe bei bestehender Pflegebedürftigkeit zu. Im Pflegerecht lassen sich dabei unter anderem folgende Formen der Leistung unterscheiden:

  • Geldleistung
  • Sachleistung
  • Entlastungsbetrag
  • Leistungsbetrag

Bei der Geldleistung handelt es sich um das sogenannte Pflegegeld. Bei anerkannter Pflegebedürftigkeit kann diese Sozialleistung von Personen beantragt werden, welche zu Hause und durch Laien – wie Angehörige oder Nachbarn – versorgt werden. Die Höhe hängt dabei vom jeweiligen Pflegegrad ab. Die Kosten für ambulante und stationäre Pflege können sich von Fall zu Fall erheblich unterscheiden.

Erfolgt eine Betreuung durch einen ambulanten Pflegedienst, kann die Pflegekasse die sogenannte Sachleistung bewilligen. Ebenso wie beim Pflegegeld erfolgt die Bemessung der Sachleistung anhand des anerkannten Pflegegrades.

Die Pflegekasse kann zudem einen zweckgebundenen Entlastungsbetrag zur Verfügung stellen. Mit diesen bis zu 125 Euro pro Monat lassen sich Maßnahmen – wie eine Tages- oder Nachtpflege – bezahlen, die dazu dienen, pflegende Angehörige zu entlasten.

Erfolgt die Versorgung stationär, also in einem Pflegeheim, kann anstelle von Geld- bzw. Sachleistung ein Anspruch auf den Leistungsbetrag bestehen. Die Höhe dieser Zuwendung hängt dabei auch vom Ausmaß der Pflegebedürftigkeit und des daraus resultierenden Pflegegrades ab.

Pflegebedürftigkeit festgestellt – was folgt nun?

Eine anerkannte Pflegebedürftigkeit kann Zuschüsse für einen Badumbau rechtfertigen.

Eine anerkannte Pflegebedürftigkeit kann Zuschüsse für einen Badumbau rechtfertigen.

Tritt in der Familie spontan ein Pflegefall auf, stellt dies nicht selten eine organisatorische Herausforderung dar. So ist es zum Beispiel notwendig, eine fachgerechte Betreuung zu gewährleisten. Möglich ist dies sowohl als ambulante Pflege durch Angehörige und Pflegedienste als auch stationär in einem Pflegeheim.

Durch die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit ergeben sich grundsätzlich zusätzlich zu den zuvor genannten Leistungen weitere Ansprüche, welche Sie gegenüber der Pflegekasse geltend machen können. Dazu gehört zum Beispiel die finanzielle Unterstützung für die Durchführung baulicher Maßnahmen. Diese sind häufig notwendig, um eine Wohnung bzw. ein Haus an die pflegebedingten Bedürfnisse anzupassen.

Ebenso besteht ein gesetzlicher Anspruch auf eine umfassende, individuelle und unabhängige Beratung zur Pflege. Diese thematisiert unter anderem die Möglichkeiten, zur Inanspruchnahme von Sozialleistungen oder sonstigen Hilfsangeboten bei der Pflegebedürftigkeit.

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